Questionario su “Indagine su Stile di Vita ed Abitudini Alimentari”

QUESTIONARIO BIO-NUTRIZIONALE

 

DATA_______________________

 

COGNOME________________________________________NOME_________________________________________

 

INDIRIZZO________________________________________CITTA’________________________CAP_____________

 

SESSO_________________________________ DATA DI NASCITA ____________________

 

ALTEZZA CM_____________________________    PESO kg ________________________

  

METTETE UNA X A FIANCO DELLA DOMANDA SOLO IN CASO DI RISPOSTA POSITIVA

Rispondete accuratamente alle domane.   

 

Abitudini alimentari

1  Consuma carne e/o salumi più di 5 volte alla settimana ?

2  Consuma prodotti in scatola, surgelati, o piatti preparati in modo industriale più di 2 volte alla settimana ?

3     Consuma 2 o più latticini al giorno (latte, yogurt, formaggio, burro, panna) e/o piatti contenenti latticini 

          (besciamella, gelati, crema pasticciera, budini…) ?

4     Consuma pesce grasso o semi-grasso ( salmone, tonno, sgombri, sardine) almeno 2 volte alla settimana,

           o assume capsule a base di omega 3 o olio di pesce ?

5  Consuma olio di oliva extra vergine di prima spremitura a freddo per condire l’insalata o le verdure ?

6    Condisce con altri oli di prima spremitura a freddo, tipo colza, girasole, noci, o prende integratori a base di oli

          vegetali ?

7     Mangia regolarmente o più di 2 volte alla settimana prodotti di pasticceria (torte salate, brioche, crostate,

           pasticcini, pasta sfoglia…) ?

8  Mangia regolarmente o più di 3 volte alla settimana nei fast food, mense, pizzerie, bar o ristoranti ?

9     Consuma più di 2 prodotti dolciari al giorno [biscotti, paste, merendine, barrette, zucchero raffi nato (più di 2

           zollette pari a 10 grammi), miele e/o bevande zuccherate, succhi di frutta industriali, caramelle] ?

10  Consuma ogni giorno diverse porzioni di verdura cruda e diversi frutti di stagione ?

11  Consuma ogni giorno almeno una porzione di verdure di stagione cotte al vapore ?

12  Consuma regolarmente prodotti integrali, biologici o dell’ orto ?

13  Ha l’abitudine di fare una cena abbondante ?

14  Mangiate ad ore regolari e con tranquillità ?

15  Ha l’abitudine di saltare uno dei tre pasti principali più di una volta alla settimana (prima colazione, pranzo,

           cena) ?

16  Segue una dieta ipo-calorica con restrizioni alimentari ?

17  Beve più di 1/2 litro d’acqua al giorno al di fuori dei pasti ?

 

Caratteristiche fisiche ed ambientali

18  Ha una pelle secca, rugosa, o a tendenza acneica ?

19  E’ spesso soggetto a disturbi al naso (raffreddori, sinusiti, rinite), gola, orecchie (otite), allergie ?

20  Perde i capelli in maniera importante, o li vede devitalizzati ?

21  Fuma più di 10 sigarette al giorno e/o beve più di 2 bicchieri di vino al giorno o più di un super alcolico al giorno ?

22  Ha più di 3 otturazioni con amalgama (otturazioni non di resina), corone, ponti, impianti metalicci in bocca ?

23  Abita in centro un centro urbano con molto traffico o inquinamento industriale ?

24  Ha il colesterolo, trigliceridi  o acido urico alto ?

25  Si stanca facilmente salendo le scale ? E’ in cura per ipertensione o disturbi cardiovascolari ?DIGESTIONE

26  Ha problemi di transito intestinale (diarrea, stitichezza) ?

 

Digestione

27  Ha mal di testa dopo un pasto abbondante ?

28  Ha la lingua bianca, patinata, impastata, o l’alito cattivo ?

29  Ha una digestione lenta o difficile ?

 

Disturbi

30  Ha dolori muscolari cronici soggette o soffre di decalcificazione (osteoporosi) ?

31  Ha le gengive sensibili, infiammate o che sanguinano ?

32  Soffre il freddo ?

33  Ha spesso voglia di qualcosa di dolce ?

34  Se salta un pasto o è preso in ritardo, prova irritabilità o stanchezza ?

35  Prima dei pasti, sente un’ abbassamento dell’ attenzione e della concentrazione, un’ emotività aumentata ?

36  Soffre spesso di vertigine, nausea, o cefalea ?

37  Si sente stressato dalla sua vita quotidiana, si sente sopraffatto da problemi personali, familiari o professionali ?

38  Attualmente è particolarmente nervoso, ansioso, stanco, dal punto di vista psicologico ?

39  Ha un’ umore depressivo, Le sembra di avere perso interesse o piacere per quello che prima amava fare ?

40  Sente la mancanza di un sonno riparatore (difficoltà ad addormentarsi, sonno agitato, risvegli notturni) ?

41  Ha regolarmente mal di schiena ?

42  Ha macchie cutanee, rughe, o diminuzione dell’ elasticità cutanea premature per la Sua età ?

43  Soffre di fatica oculare, problemi di vista, difficoltà di accomodazione, cataratta ?

44  Soffre di una diminuzione di mobilità articolare o di dolori meccanici legati all’ artrosi ?

45  Si sente invecchiare in modo anomalo ?

 46  E’ in un periodo di crescita intenso ?

 

Disturbi della salute in generale

47  Soffre di asma o di disturbi cutanei (eczema, psoriasi, dermatite atopica…) ?

48  Ha macchie bianche sulle unghie, presentano striature, sono molli o si rompono ?

49  Ha spesso pruriti cutanei ?

50    E’ quotidianamente soggetto/a a inquinamenti elettromagnetici (computer, televisione, cellulare, cavi di alta

           tensione)

51  Svolge poca o nessuna attività fisica (meno di 30 minuti a settimana) ?

52  Ha una localizzazione del grasso corporeo più importante sulla parte addominale ?

53  Soffre di sudore notturno, o suda in modo importante durante la giornata ?

54  Ha frequentemente gonfi ori, aria o dolori intestinali (coliti) ?

55  Si sveglia regolarmente nella seconda parte della notte, verso le 2 del mattino ?

56  Ha assunto antibiotici per un periodo prolungato (più di un mese) o più volte nel corso degli ultimi 6 mesi ?

57  Ha regolarmente prurito nella regione anale o genitale ?

58  Ha carie, gengiviti, afte, o denti mobili ?

59  E’ soggetto/a a crampi, tendiniti, dolori e rigidità muscolari ?

60  Ha regolarmente bruciori o infezioni urinarie ?

61  Ha capelli o il viso di colorito spento ?

62  Soffre spesso di sonnolenza o di sconforto dopo i pasti ?

63  E’ soggetto/a a debolezza, tremori, crampi muscolari, tetanie, spamofilia ?

64  Sente la necessità di stimolanti (caffé, tè, alcool, tabacco) ?

65  Ha spesso pulsioni mangereccie fuori dai pasti principali ?

66  Ha difficoltà di memorizzare o disturbi della concentrazione ?

67  Risente regolarmente di perdite di energia, o di un esaurimento nervoso ?

68  Prova un sentimento di devalorizzazione o di mancanza di fiducia in se stesso ?696 Ha recentemente vissuto

            un evento grave particolarmente stressante che non riesce a sormontare psicologicamente?

69  Ricorda più facilmente gli avvenimenti passati piuttosto che quelli recenti ?

70  Accusa spesso disturbi dell’ equilibrio, vertigini, ronzi alle orecchie o udisce meno bene di prima ?

71  E’ soggetto/a ad un trattamento farmacologico di lunga durata (non con medicinali omeopatici o integratori) ?

72  E’ esposto/a in modo eccessivo al sole o ha preso colpi di sole in modo frequente ?

73  Ha le articolazioni rigide e i muscoli rigidi al risveglio ?

  

SOLO PER LE DONNE s

1  E’ soggetta a disturbi premestruali (ritenzione idrica, aumento di peso, cefalee, dolori al seno, irritabilità ?

2  Prende un contraccettivo ormonale (pillola, dispositivo intrauterino, impianto sotto-cutaneo) ?

3  Ha un ciclo irregolare, è in stato di gravidanza, o ha problemi di sterilità ?

4  Ha disturbi legati alla menopausa o pre-menopausa (caldane, aumento di peso) ?

5  E’ soggetta a perdite bianche, bruciori, prurito vaginale e infezioni genito-urinarie ?

 

SOLO PER GLI UOMINI

1  Ha bisogno di urinare più frequentemente ?

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