Chirurgia Ricostruttiva

La chirurgia ricostruttiva viene invece impiegata per ricostruire la mammella quando per, patologie neoplastiche sia stato necessario asportarla o quando essa sia stata distrutta da eventi traumatici.

In presenza di una neoformazione maligna della mammella e spesso anche quando c’è un forte rischio che si sviluppi un tumore vengono eseguiti interventi demolitivi di vario tipo, in rapporto allo sviluppo della malattia e alla strategia terapeutica prescelta.

Dopo questo tipo di interventi è però possibile procedere alla ricostruzione della mammella demolita.
 Le tecniche chirurgiche ricostruttive sono diverse e vanno dal semplice inserimento di una protesi mammaria alla più complessa ricostruzione con lembi muscolocutanei (mobilizzazione di pelle unita a un grosso muscolo come il gran dorsale o il retto dell’addome).
 La scelta di una metodica invece di un altra dipende da diversi fattori: età della paziente, condizioni generali, qualità della pelle, tipo di demolizione effettuata, forma e volume della mammella del lato opposto.

Ricostruzione: immediata o differita

La ricostruzione può essere immediata cioè eseguita durante lo stesso intervento demolitivo oppure può essere differita e cioè eseguita in un secondo tempo, qualche mese dopo il primo intervento.
La ricostruzione differita può essere programmata dopo almeno 4 -6 mesi dalla demolizione, quando la paziente è più serena e motivata e c’è la possibilità di pianificare ed eseguire al meglio la tecnica più idonea.

Possono essere sottoposti a ricostruzione gli esiti dei seguenti interventi:
•    Mastectomia sottocutanea
•    Quadrantectomia
•    Mastectomia radicale modificata
•    Mastectomia radicale (secondo Halsted)

Ricostruzione dopo mastectomia sottocutanea

La mastectomia sottocutanea consiste nell’asportazione dell’intera ghiandola mammaria preservando intatta la pelle sovrastante. In questi casi si procede alla ricostruzione immediata in quanto, se non si integra rapidamente il volume asportato, la retrazione cicatriziale della pelle rende difficile la ricostruzione in un secondo tempo.
 La protesi viene posizionata al di sotto dei muscoli del torace (principalmente il muscolo pettorale).
 Si possono usare protesi definitive oppureprotesi espandibili. In molti casi è necessario un secondo intervento per modellare e riadattare la mammella del lato opposto sulla quale si esegue una mastoplastica riduttiva o una mastopessi (lifting del seno).

Ricostruzione dopo quadrantectomia:  La quadrantectomia consiste nell’asportazione di una “fetta” (quadrante) della mammella che comprende la parte di ghiandola interessata dalla malattia e che include la pelle sovrastante. La mammella residua viene successivamente sottoposta a radioterapia. Normalmente la quadrantectomia lascia buoni risultati dal punto di vista estetico. Vi sono però delle situazioni (15 -20 %) in cui gli esiti sono sfavorevoli. Correggere queste situazioni dopo il trattamento radiante presenta non poche difficoltà per lo scarso trofismo ed elasticità dei tessuti irradiati. La situazione ottimale è la correzione immediata.


A seconda della deformità si possono adottare vari provvedimenti:
•    Rimodellamento del cono mammario
•    Integrazione volumetrica (protesi e/o lembo)
•    Integrazione cutanea (lembo di pelle o di pelle+muscolo)
•    Rimodellamento della mammella del lato opposto

Ricostruzione post-mastectomia radicale: La mastectomia radicale consiste nell’asportazione dell’intera mammella inclusa la pelle e nell’asportazione dei muscoli pettorali (mastectomia radicale sec. Halsted) oppure risparmiando il muscolo grande pettorale (mastectomia radicale modificata). La ricostruzione si può realizzare secondo tre filoni di trattamento: Tessuto autologo cioè della paziente stessa (lembi muscolo-cutanei), con espansori cutanei e/o protesi, con lembi e protesi.

Quando il muscolo pettorale è conservato e la pelle sovrastante è sufficiente a ricoprire un cono mammario, la ricostruzione può essere fatta con il solo inserimento di una protesi mammaria definitiva. Soluzione questa attuabile raramente. Più frequentemente vengono inserite delle protesi espandibili, collocate anch’esse sotto il piano muscolare e successivamente dilatate per aumentare lo spazio della mammella ricostruita. Questo tipo di protesi viene generalmente utilizzato quando il volume da ricostruire è contenuto.

 Gli espansori cutanei sono attualmente utilizzati sia nella ricostruzione immediata, sia in quella differita.
 Il loro impiego consente (sebbene siano necessari due interventi) di dare una forma più naturale alla mammella ricostruita.

 L’espansore viene posto sotto il muscolo grande pettorale e sotto il bordo mediano del muscolo dentato, un altro muscolo toracico.
L’espansore è dotato di un tubicino connesso a una piccola piastra che viene posizionata al di sotto della pelle in una zona facilmente accessibile. Attraverso la piastra nei mesi successivi al primo intervento è possibile gonfiare gradualmente l’espansore fino a raggiungere il volume desiderato. Nel secondo intervento si asporta l’espansore e lo si sostituisce con la protesi definitiva.

Ricostruzione con trasferimento di tessuti lembo toraco-dorsale:
 Viene utilizzata quando quando non è disponibile un’adeguata quantità di cute di buona qualità per coprire una protesi mammaria.
 Il lembo, che comprende anche la fascia muscolare, viene disegnato partendo dal solco sottomammario ed esteso lateralmente. Viene trasferito ruotandolo di circa 90° per riempire la zona della cicatrice. La protesi viene poi posta sotto il muscolo. In questo modo si può effettuare una ricostruzione mammaria senza utilizzare un espansore ed in un unico tempo. Le cicatrici, più ampie, rimangono però in larga parte circoscritte entro la coppa del reggiseno.

 Ricostruzione con lembo muscolocutaneo di gran dorsale: 
questo lembo si utilizza in caso di necessità di reintegrare sia la pelle che il muscolo, sostituendo in tal modo il muscolo grande pettorale che può essere atrofico in seguito a trattamenti radianti o addirittura assente per demolizioni più radicali. Solitamente si rende necessario integrare il volume con una protesi.
Il lembo di gran dorsale è una valida alternativa alla ricostruzione con il muscolo retto addominale anche se è maggiormente adatto a ricostruire mammelle non molto voluminose o a reintegrare deficit vistosi di quadrantectomie.

Ricostruzione con lembo muscolocutaneo di retto addominale (TRAM flap):
 con questa tecnica è permesso ricostruire una mammella di volume importante ed adeguarla a una mammella controlaterale ptosica (cadente) e voluminosa. Nella regione mammaria è infatti consentito trasferire una vasta porzione di cute e di tessuto adiposo posta nella parte inferiore dell’addome, sotto dell’ombelico.

Vantaggi:

  • Ntevole apporto di pelle con il suo mantello adiposo sottocutaneo, sufficiente a ripristinare un ampio volume mammario e garantire un buon risultato estetico con una mammella naturalmente ptosica
  • Non si utilizzano protesi ma solo tessuti della paziente stessa.

Svantaggi:

  • Ampia cicatrice addominale orizzontale nella sede donatrice del lembo
  • Debolezza della parete addominale con possibilità di laparoceli (ernie) secondari
  • Lunga tempistica operatoria (4 – 5 h)
  • Controindicazioni: grande obesità, fumo, diabete, turbe microvascolari.
       Ricostruzione con muscolo addominale

Correzione della mammella controlaterale: La ricostruzione mammaria, se si esclude la tecnica con il lembo muscolocutaneo di muscolo retto dell’addome, porta ad una mammella conica e non ptosica. Molto spesso si rende quindi necessario intervenire sulla mammella controlaterale per risolvere tale asimmetria, in uno dei seguenti modi:

  • correggendone il grado di ptosi mediante mastopessi (lifting del seno) di bilanciamento
  • riducendone il volume con una vera e propria mastoplastica riduttiva
  • aumentandone il volume con una mastoplastica additiva calibrata.

E’ preferibile eseguire il bilanciamento della mammella controlaterale in un secondo tempo chirurgico, dopo almeno sei mesi dal primo, per permettere alla mammella controlaterale una stabilizzazione del risultato.

Ricostruzione di areola e capezzolo: E”  questo l’ultimo passaggio della ricostruzione mammaria. Viene eseguito quando le mammelle sono ben simmetrizzate e stabili.
Si può ricostruire il capezzolo utilizzando il capezzolo controlaterale (se il quest’ultimo è grosso e sporgente se ne può prelevare la metà e trapiantarlo come innesto libero nella nuova sede). In alternativa, vi sono altri metodi che utilizzano piccoli lembi locali che ruotati assumono l’aspetto di capezzolo.
 L’areola può essere ricostruita con un innesto dall’ areola controlaterale (se questa è di grandi dimensioni) oppure con un innesto cutaneo prelevato alla radice della coscia. Si possono poi ottenere ottimi risultati con la dermopigmentazione mediante tatuaggio che, tra l’altro, ha il vantaggio di non richiedere una sala operatoria e soprattutto di non aggiungere altre cicatrici.

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